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～ ていぶんしフコイダン屋 FAX注文用紙 ～
このままプリントアウトして、次の項目をご記入の上、FAXにて 0120-480-896 へお送り下さい。
折り返し確認のために、ご連絡をいたします。
| ご希望の確認方法に〇を付けてください ⇒ （ お電話 FAX E-mail
） |
※必ずお電話番号をご記入ください。
※１８００ｍｌは味が加糖・無糖の２種類になります。○で選んでください。
（加糖タイプ ・ 無糖タイプ）
| 商品名 |
価格
（税込み） |
個数 |
| シーフコイダン ３０ｍｌ （加糖のみ） ５本セット |
６，３００円 |
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| シーフコイダン ９００ｍｌ （加糖のみ） |
２８，０００円 |
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| シーフコイダン １８００ｍｌ １本 |
４５，０００円 |
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| シーフコイダン １８００ｍｌ ２本セット 4500円お得です！ |
９０，０００円 |
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| シーフコイダン １８００ｍｌ ３本セット 6750円お得です！ |
１３５，０００円 |
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【お支払い方法】 番号を○で囲んでください。（銀行の振込手数料はご負担をお願い致します）
| 代金お支払い方法 ( 銀行による送金は前払いとなっております ） |
| １ |
佐川急便による代金引換
（代引手数料は当社負担します。代金のみお支払い下さい） |
| ２ |
郵便局送金 [ ０１７２０－０－１３１１０１ 名義： 快適健康生活㈱ ］ |
| ３ |
銀行送金 [ 佐賀銀行 春日(かすが）支店
普通１２２０１８１ 名義：快適健康生活㈱代表取締役 小西 朋子] |
| ４ |
佐川急便e-コレクト（クレジットカード） |
【お名前】
【郵便番号とご住所】 ＊マンション名もお書きください＊
〒
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【電話番号＆FAX番号】
【お気付きの点などなんでもお書きください。】
▼ここより下はお客様の御住所と、発送先が違う場合にのみご記入ください。
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